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從2011年5月1日起，參保人員期盼已久的職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌政策開始實(shí)施。屆時(shí)，全大市280余萬參保職工醫(yī)保將實(shí)現(xiàn)“同城同待遇”。市級統(tǒng)籌后的醫(yī)保政策作了哪些調(diào)整？4月27日，市人力資源和社會保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人用“四個(gè)統(tǒng)一”對全市職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌相關(guān)事宜作了詳細(xì)解釋。
參保范圍對象統(tǒng)一
寧波市行政區(qū)域范圍內(nèi)的用人單位(包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶等)及其職工、退休人員都是職工醫(yī)保制度的應(yīng)參保對象，本市戶籍的靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員可以由個(gè)人自愿參加職工醫(yī)保。
享受醫(yī)保待遇時(shí)間統(tǒng)一
用人單位為職工辦理參加醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)后，自單位向地稅部門繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起職工開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員首次參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月(即待遇享受等待期)后，開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
門診住院和特殊病種待遇統(tǒng)一
參保人員醫(yī)保年度內(nèi)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按年度進(jìn)行累計(jì)計(jì)算，分為3段：個(gè)人賬戶段、個(gè)人自負(fù)段、統(tǒng)籌基金與個(gè)人共負(fù)段。參保人員醫(yī)保年度內(nèi)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由當(dāng)年個(gè)人賬戶支付。當(dāng)年個(gè)人賬戶用完后，由個(gè)人自負(fù)。年度內(nèi)門診累計(jì)自負(fù)的額度為：45周歲以下，900元；45周歲(含)以上至退休，600元；退休人員，300元。個(gè)人自負(fù)段累計(jì)超過規(guī)定額度后，超過部分的醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)院類別，個(gè)人按不同比例承擔(dān)，其余由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人承擔(dān)比例為：在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，承擔(dān)25%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，在職職工承擔(dān)14%，退休人員承擔(dān)8%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，承擔(dān)20%。
參保人員醫(yī)保年度內(nèi)住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按年度進(jìn)行累計(jì)計(jì)算，累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，按下列比例支付：3.5萬元以下的，在職職工承擔(dān)20%(在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的承擔(dān)15%)、退休人員承擔(dān)15%(在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的承擔(dān)10%)，其余由統(tǒng)籌基金支付；3.5萬元以上7萬元以下的，在職職工承擔(dān)15%(在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的承擔(dān)10%)、退休人員承擔(dān)10%(在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的承擔(dān)5%)，其余由統(tǒng)籌基金支付；7萬元以上的，參保人員承擔(dān)5%，其余由統(tǒng)籌基金或大病救助金支付。
進(jìn)行特殊病種治療項(xiàng)目治療時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)單獨(dú)計(jì)算，不設(shè)起付線，在職職工和退休人員承擔(dān)比例均為10%，其余由統(tǒng)籌基金支付。
就醫(yī)管理辦法統(tǒng)一
新政實(shí)施后，全市職工醫(yī)保參保人員就醫(yī)、購藥、特殊病種治療、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、異地定點(diǎn)就醫(yī)、家庭病床設(shè)立、醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷等管理辦法實(shí)行全市統(tǒng)一，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行市區(qū)和各縣(市)互認(rèn)。
不過，2011年5月至寧波市社會保障卡“一卡通”實(shí)施這一過渡階段，職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療費(fèi)結(jié)算仍按參保地規(guī)定執(zhí)行，如果參保人員在大市范圍內(nèi)跨區(qū)域就醫(yī)，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)仍按原渠道申請零星報(bào)銷。
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