|
申請(qǐng)人(單位)
|
寧波市XXX有限公司
|
社會(huì)保險(xiǎn)編碼
|
xxxxxx
|
|
聯(lián)系地址
|
寧波市海曙區(qū)XX路XX號(hào)
|
聯(lián)系人、電話
|
87xxxxxx
|
|
受傷害職工姓名
|
xxxx
|
性別
|
男
|
出生年月
|
xxxx
|
|
受傷害職工住址
|
寧波市海曙區(qū)XX路XX號(hào)
|
身份證號(hào)碼
|
xxxxxxxxxxxx
|
|
受傷害職工學(xué)歷
|
中專
|
事故地點(diǎn)
|
xx街道
|
|
職業(yè)、工種或工作崗位
|
搬運(yùn)工
|
建立勞動(dòng)關(guān)系時(shí)間
|
xxxx年x月
|
事故時(shí)間
|
xxxx年x月x日x時(shí)
|
|
傷害部位或疾病名稱
|
左手拇指骨折
|
初診時(shí)間
|
xxxx年x月x日
|
醫(yī)療費(fèi)用總額(初算)
|
Xxx元
|
|
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、治療經(jīng)過(guò)等)：
應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
|
|
用人單位申請(qǐng)意見(jiàn)：
情況屬實(shí)，同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
|
|
受理意見(jiàn)：
|
|
事實(shí)調(diào)查審核意見(jiàn)：
(審核機(jī)構(gòu)蓋章)
經(jīng)辦人簽名：年月日
|
|
工傷認(rèn)定結(jié)論：
依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第___款第___項(xiàng)的規(guī)定，認(rèn)定/視同該起事故為工傷事故，_______(職工)________(傷害部位)為工傷。
如對(duì)本決定不服，可在本決定書(shū)送達(dá)之日起60日內(nèi)，向?qū)幉ㄊ腥嗣裾蛘哒憬∪肆Y源和社會(huì)保障廳申請(qǐng)行政復(fù)議；或者在3個(gè)月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻Ｊ飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。
(認(rèn)定機(jī)構(gòu)蓋章)
日期：年月日
|
|
備注：
1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費(fèi)用總額在一定額度以下且達(dá)不到傷殘等級(jí)的工傷事故處理；
2.填寫要求詳見(jiàn)填表說(shuō)明；
3.本表一式四份。
|