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各縣（市）區勞動保障局，各定點醫療機構、定點零售藥店：
現將《寧波市基本醫療保險用藥管理辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。
二○一○年十二月二十三日
寧波市基本醫療保險用藥管理辦法
第一條 為貫徹落實《關于印發寧波市基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》（甬政發[2010]86號），根據國家、省、市基本醫療保險有關規定，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市基本醫療保險。
第三條 基本醫療保險用藥范圍按國家和省基本醫療保險和工傷保險用藥范圍的有關規定和《浙江省基本醫療保險、工傷保險藥品和生育保險目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）執行。
第四條 《藥品目錄》中的藥品包括西藥、中成藥和中藥飲片。其中西藥、中成藥按《藥品目錄》規定實行“甲類”和“乙類”分類管理。中藥飲片按《藥品目錄》規定實行排除法管理。
第五條 參保人員使用《藥品目錄》內藥品且符合限定支付范圍規定發生的費用，在基本醫療保險基金中按規定支付。
參保人員使用《藥品目錄》外藥品，或使用《藥品目錄》內藥品但不符合限定支付范圍規定的藥品費用，基本醫療保險基金不予支付。
第六條 參保人員按規定使用藥品所發生的費用，按以下辦法支付：
（一）參保人員使用“甲類”藥品所發生的費用，按基本醫療保險的規定支付；
（二）參保人員使用“乙類”藥品所發生的費用，先由個人按3%的比例（《藥品目錄》另有規定的除外）自付，再按基本醫療保險的有關規定支付；其中《藥品目錄》中“乙類”藥腹膜透析液不設自付比例。
（三）參保人員使用中藥飲片，除“單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材”和“單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材”外，所發生的費用按基本醫療保險的規定支付。其中使用免煎中藥飲片所發生的費用，先由個人按10%的比例自付，再按基本醫療保險的有關規定支付。
第七條 參保人員在社區衛生服務機構就醫使用高血壓、糖尿病、高血脂等慢性老年性疾病的部分乙類治療性西藥，自付比例為1％, 其中屬于國家基本藥物，省增補藥物的，自付比例為零。具體藥品目錄見附件1，藥品目錄由市勞動保障行政部門適時調整。
第八條 參保人員使用蛋白類制品（包括人血白蛋白和人丙種球蛋白），先由個人按10%的比例自付，再按基本醫療保險有關規定支付。
中藥飲片的使用和管理按《浙江省勞動和社會保障廳關于省級實施浙江省基本醫療保險藥品目錄有關問題的通知》（浙勞社醫〔2002〕24號）規定執行。
第九條 參保人員使用進口干擾素、胸腺肽、重組人生長激素，先由個人按20%的比例自付，再按基本醫療保險有關規定支付。
第十條 在《藥品目錄》中，國家基本藥物目錄內的治療性藥品,按甲類藥品支付;列入省增補的非基本藥物目錄的藥品，在《藥品目錄》內屬乙類藥品的，在基層醫療衛生機構使用時，參照甲類藥品支付，不設自付比例;各縣（市）區按規定確定的其他臨床常用藥品，在《藥品目錄》內屬乙類藥品的，在基層醫療衛生機構使用時，仍按乙類藥品設定自付比例。
第十一條 在《藥品目錄》中，對于國家免費提供的抗艾滋病病毒藥物和基本公共衛生項目涉及的抗結核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病藥物，參保人員使用且符合國家基本公共衛生支付范圍的，基本醫療保險基金不予支付，不符合國家基本公共衛生支付范圍的，基本醫療保險基金按規定支付。
第十二條 《藥品目錄》中帶“△”限定住院使用時由基本醫療保險統籌基金按規定支付、門診使用時由個人賬戶支付的藥品，參保人員門診使用時暫按原規定列入門診統籌基金支付范圍。
抗腫瘤放療或化療的輔助用藥，應嚴格按照《藥品目錄》規定使用。
非醫保支付范圍的器官移植，其移植后抗排異治療藥品屬于《藥品目錄》范圍的，藥品費用按基本醫療保險有關規定支付。
第十三條 經省食品藥品監督管理部門批準的治療性醫院制劑，經市勞動保障行政部門會同市食品藥品監督管理部門審核同意后，納入基本醫療保險基金支付范圍。
定點醫療機構申報治療性醫院制劑時需提供如下材料：
（一）省食品藥品監督管理部門核發的有效《醫療機構制劑許可證》、制劑批準文號證書；
（二）制劑品名、劑型、主要成分或處方、臨床作用、用途、質量標準；
（三）物價部門審批的價格批件；
（四）勞動保障行政部門所需的其它材料。
納入基本醫療保險基金支付范圍的醫院制劑，與《藥品目錄》中藥品的名稱及劑型相對應的，其甲乙分類按照《藥品目錄》規定執行，其他醫院制劑按甲類藥品管理；醫院制劑經市食品藥品監督管理部門核準同意后，可以在市內定點醫療機構調拔使用。
第十四條 經省人力資源和社會保障廳核實公布的復合西藥，納入基本醫療保險基金支付范圍。
納入支付范圍的復合西藥，按基本醫療保險乙類藥品支付，個人自理比例參照與主要組成藥同類的乙類藥品個人自理比例執行；限定支付范圍原則上按照主要組成藥的限定支付規定執行，復合西藥的主要組成藥是甲類抗微生物藥物的，其限定支付原則上按同類乙類藥品的限定支付執行。具體支付標準由市勞動保障行政部門規定。
第十五條 參保人員轉外就醫或異地定點就醫，其用藥范圍和支付標準可按《藥品目錄》的規定執行，也可選擇適用醫療費發生地所在省（自治區、直轄市）的基本醫療保險藥品目錄。選擇適用醫療費發生地所在省（自治區、直轄市）的基本醫療保險藥品目錄的，用藥范圍、藥品自付比例、限定支付范圍按當地基本醫療保險有關規定執行。
第十六條 定點醫療機構應當根據因病施治、合理治療的原則選擇用藥。需使用自費藥品的，定點醫療機構應征得參保人員或其親屬同意并簽字。醫師開具西藥處方須符合西醫疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則，對西醫診斷開具中成藥，中醫診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用等，給予相應的處罰并納入定點協議管理。
定點醫療機構應根據參保人員病情，按以下原則掌握藥量：
（一）參保人員門診就醫用藥，急性病一般不超過3日量，慢性病一般不超過7日量，結核病、糖尿病、病毒性肝炎、高血壓病、冠心病和特殊病種不超過1個月量；
（二）參保人員住院出院需帶治療藥品的，一般不超過15日量。
第十七條 《藥品目錄》內藥品未經物價行政管理部門定價的，其費用不列入基本醫療保險基金支付范圍。
第十八條 參保人員可使用本人的個人帳戶資金，在定點零售藥店直接購買醫保非處方藥。具體藥品范圍按《寧波市城鎮職工基本醫療保險個人帳戶外購非處方藥藥品目錄》（附件2）執行，《寧波市城鎮職工基本醫療保險個人帳戶外購非處方藥藥品目錄》由市勞動保障行政部門適時調整。
參保人員應憑本人的基本醫療保險證歷本購買醫保非處方藥。購藥量按照本市基本醫療保險用藥管理的有關規定執行，每次購買的總額不超過100元（單品種最小包裝除外）。
參保人員在定點零售藥店直接購買醫保非處方藥的費用，屬于醫保甲類藥品的，由個人帳戶資金支付；屬于醫保乙類藥品的，先由個人按規定自付部分費用，再由個人帳戶資金支付。個人帳戶資金不足支付的，不足部分由個人自費。
第十九條 參保人員門診就醫時（不包括特殊病種治療）可持在定點醫療機構開具的、加蓋外配處方專用章的處方到定點零售藥店購買藥品，其個人承擔比例與出具處方的定點醫療機構級別所對應的承擔比例相同。
第二十條 參保人員可使用本人的個人賬戶歷年結余資金，在定點醫療機構或憑定點醫療機構外配處方在定點零售藥店配用部分《藥品目錄》外國藥準字號治療性西藥，也可在定點醫療機構接種疫苗或在無醫保定點資格的縣級以上（含縣級）疾控中心注射狂犬疫苗，具體藥品與疫苗范圍按《寧波市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶歷年結余資金支付自費藥品目錄》（附件3）執行。《寧波市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶歷年結余資金支付自費藥品目錄》由市勞動保障行政部門適時調整。
第二十一條 參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店使用《寧波市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶歷年結余資金支付自費藥品目錄》內藥品發生的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店與其醫保卡實時結算，參保人員本人個人賬戶歷年結余資金不足支付的，不足部分由個人現金支付。
醫保經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店按醫療保險費用結算辦法相關規定結算上述個人賬戶歷年結余資金支付的醫療費，其中參保人員在定點醫療機構注射疫苗所發生的醫療費用按服務項目結算。
參保人員在無醫保定點資格的縣級以上（含縣級）疾控中心注射狂犬疫苗所發生的費用，用現金支付后，可憑本人醫保證卡、費用發票等材料到參保地醫保經辦機構辦理零星報銷。
第二十二條 定點零售藥店應設置醫保非處方藥專柜。營業時間內定點零售藥店應有藥師在崗，指導參保人員正確合理使用醫保非處方藥。
第二十三條 參保人員購藥時，定點零售藥店應核對參保人員的基本醫療保險證歷本，做到人、證相符。售藥后應在其醫療保險病歷上記錄購藥日期、藥品名稱、規格、數量，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，并按規定將購藥明細信息傳送醫療保險經辦機構。
第二十四條 定點零售藥店應按醫療保險費用結算辦法的規定，并按醫療服務協議約定的時間，與醫療保險經辦機構辦理結算。
第二十五條 定點零售藥店應配置相應的計算機管理系統，對醫保售藥實行單獨建帳并納入計算機系統管理。
醫保計算機管理系統出現故障時，定點零售藥店應停止醫保售藥服務，并向參保人員做好解釋工作。
第二十六條 定點零售藥店對參保人員購藥服用后，出現藥品不良反應的，應及時報告所在地食品藥品監督管理部門。
第二十七條 基本醫療保險藥品費用的支付標準由市勞動保障行政部門根據實際情況適時調整。
第二十八條 參加城鎮居民基本醫療保險和機關事業單位工作人員子女醫療統籌的18周歲以下未成年人用藥，在《藥品目錄》的基礎上，增加通用名稱中表達化學成分部分與《藥品目錄》中名稱一致且劑型相同，前面冠有“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”“小兒用”“嬰幼兒用”等的西藥。
第二十九條 工傷保險和生育保險的藥品使用和管理參照基本醫療保險的規定執行，工傷保險和生育保險基金在藥品費用支付時不分甲、乙類。
第三十條 本辦法自2011年5月1日起施行。原有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
第三十一條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
附件：
1. 在社區衛生服務機構自付比例1%的乙類藥品目錄
2. 寧波市城鎮職工基本醫療保險個人帳戶外購非處
方藥藥品目錄
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